لطفا قبل از پر کردن فرم توضیحات برخی از گزینه ها را با دقت بخوانید و سپس اقدام به پر کردن فرم نمایید
5.سابقه بیماری در خانوده یا فامیل:(آقا و خانم):
توضیحات:
اگر سابقه بیماری در خانوداه یا فامیل دارید که در گزینه ها وجود دارد آن را فقط تیک بزنید و اگر هیچ کدام از بیماریهای قید شده وجود نداشت گزینه هیچکدام را تیک بزنید و اگر بیماری وجود داشته که در گزینه ها وجود نداشته گزینه سایر بیماریها را تیک بزنید.
حتما در سوالات بعد بیماریهایی را که تیک زده اید مشخص کنید چه کسی این بیماری را دارد سن و اسم قید شود
توضیحات:
مثلا:
مجرد:2خواهر و1برادر سالم
متاهل: 1خواهر ازدواج غریبه فرزندان سالم 1برادر ازدواج با دخترخاله یک پسر عقب مانده5ساله
توضیحات:(برای عمه ها و عمو ها هم به همین روال قید شود)
مثلا:
مجرد: 2خاله و 1دایی( یکی از خاله ها معلولیت جسمی دارد)
متاهل:2خاله ازدواج فامیلی دور و فرزندان سالم 2دایی ازدواج با دخترعمو فرزندان سالم