رتینوبلاستوما

این سلول متاستاز است یعنی این که گسترش سلول های سرطانی رتینوبلاسما در مناطقی دور از محل اصلی که ان جا درگیر کرده است.این سلول ها از راه خون و لنف مراکز حیاتی مغز و اعصاب بینایی را درگیر می کند که اگر این بیماری درمان نشود به دلیل این تومور سریع رشد می کند فرد طی 2 تا 4 سال میمیرد.

این بیماری به 2 نوع تقسیم میشود:1)یک طرفه 2)دوطرفه

منظور از یک طرفه این است که این بیماری یه چشم را درگیر می کند و دوطرفه یعنی هردو چشم به طور همزمان به این سرطان مبتلا شدند.که شایع بودن یک طرفه حدود %60 تا %70 است و حدود %30 تا %40 دوطرفه است. در موارد یک طرفه تومور کوچک است و در موارد دوطرفه تومور نقاط مختلفی از قسمتهای چشم را درگیر می کند.

در بعضی از موارد یک تاریخچه خانوادگی از این بیماری وجود دارد.بطور طبیعی افراد دو کوپی از ژن رتینوبلاستوما روی کروموزوم 13 دارند.در حدود 40% بیماران با یک نقص در کپی اول متولد میشوند که ازیکی از والدین به ارث رسیده است. دومین کپی موجب نقص با یک موتاسیون جداگانه شده که در چشم رخ میدهد. میانگین سن تشخیصی رتینوبلاستوما 2 سالگی است. موارد پیشرفت رتینوبلاستوما به سرعت بعد از
سن 5 سالگی کاهش می یابد. در نوزادانی که رتینوبلاستوما در یک چشم دارند امکان بروز این بیماری
در چشم دیگر در هر سنی تا بزرگسالی وجود دارد. در مواردیکه تاریخچه خانوادگی از رتینوبلاستوما وجود دارد نوزاد کرووزوم 13 ناقص از یکی از والدین به ارث می برد. این آلل ناقص به شکل غالب رفتار می کند و نوزاد تنها به یک ژن ناقص برای به ارث رسیدن نیاز دارد.ژن رتینوبلاستوما اطلاعات را برای ساختن یک پروتئین حمل می کند . این پروتئین تقسیم سلولی را کنترل می کند. هنگامیکه این پروتئین نقص پیدا می کند یا وجود ندارد منجر به کپیهای ناقص ژن شده و تقسیم سلولی کنترل نشده و سرطان نتیجه می شود.

وقتی فقدان یا غیر فعال بودن دو آلل ترمال مشخص می شود بیماری به شکل ژرمینال ایجاد می شود که به شکل ارثی متصل می شود یا به شکل سوماتیک ایجاد می شود که غیر ارثی است و در نوع ارثی،یک آلل چشم غیر فعال است و چشم فقط برای ایجاد این بیماری فقط یک جهش باید بزند اما در سوماتیک باید برای ایجاد این بیماری دو جهش بزند تا به رتینوبلاستوما مبتلا شود.که در نوع سوماتیک هر دو آلل سالم میباشد.

بیشتر موارد رتینوبلاستوما سابقه ارثی ندارد و اولیه است.حدود %93 غیر ارثی است و حدود %7 ارثی است.

تومور ممکن است کوچک یا بزرگ باشد که در نوع کوچک به شکل دایره یا بیضی قسمتی از شبکیه را درگیر کرده و در نوع بزرگتر آن میتواند همراه با خورندگی شبکیه باشد.

در بیماری رتینوبلاستوما اگر عامل ان ارثی باشد شانس زیادی برای بیماری های بدخیم دیگر است نسبت به تومور اولیه که ارثی نیست.

مثلا:در زمان تشخیص بیماری ممکن است ناحیه ای به نام پینه آل در مغز درگیر شود که در نوع دوطرفه اگر پینه آل هم درگیر شود اصطلاحا به آن تری لترال به جایه بای لترال میگویند که این بیماری با خطر بیشتری روبه رو میشود در کودک.

علایم بیماری رتینوبلاستوما:

1.شفافیت مردمک:شایع ترین علامت چشمی سفیدی رنگ چشم از ورای مردمک میباشد که به آن لکوکوریا میگویند و چشم نمایه،چشم گربه را پیدا می کند که به علت برگشت نور و انعکاس نور از سلول های سرطانی میباشد.

2.انحراف چشم:که به آن استرابیس موس هم میگویند که به علت فقدان بیماری مفید چشم ها از محور بینایی خارج میشوند.

3.ریزش اشک:کدورت قرنیه(قرنیه شفافیت خود را از دست میدهد)،بزرگتر شدن چشم و از موارد دیگر میتواند تغییر رنگ عنبیه باشد.

4.خونریزی های داخل چشمی.

تشخیص بیماری:

مهم ترین روش تشخیص ابتدا در معاینه بالینی:با گرفتن شرحال و استفاده از اوپتال موسکوپ امکان پذیر میباشد.

روش های کمک کننده ی دیگر:شامل سونوگرافی چشم است که در سونوگرافی توده قابل رویت می باشد و روش بعدی سیتی اسکن از چشم و مغز میباشد.

روش بعدیMRI (Magnetic resonance imaging) که بسیار کمک کننده است که در این روش تومور مغز خور هم مشاهده می شود.

تشخیص افتراقی(بیماری هایی مشابه که میتواند علایم رتینوبلاستوم را تقلید کند):

1.coates disease:بیماری که در شبکیه مایع تجمع پیدا کرده و از ورای مردمک شبکیه سفید مشاهده می شود.

2.PHPV:( (Persisenthyper plustic primary vitreous بیماری است که زجاجیه حالت اولیه خود را از دست داده است.

3.ocular toxocariasis:به علت وجود انگل شبکیه آسیب می بیند.

4.familid exndutive vitreoretinopathy:که به علت ایجاد مایع در زجاجیه و شبکیه می باشد.

مواردی که میتوان به وجود سلول های سرطانی رتینوبلاستوما پی برد:

1.بررسی خون فرد

2.بررسی مایع نخاع

3.بررسی مغز استخوان

4.و همچنین در نوع ارثی به شجرنامه فرد باید مراجعه کرد.

از نظر آسیب شناسی:

مشخص میشود با سلول های بدخیم نورواپتلیا که سلول ها از شبکیه نارس منشا گرفته اند،از نظر شکلی سلول های بزرگی هستند که دارای هسته آبی رنگ بزرگی هستند که در مرکز آن نکروز (مرگ سلولی رخ میدهد.) که همراه با رسوب کلسیم می باشد و رتینوبلاسما به طور شدیدی تمایل دارد که عصب بینایی و مشمیه را درگیر کند و به خارج چشم توسعه یابد.

درمان:

درمان این بیماری به عواملی بستگی دارد از جمله مکان تومور،اندازه تومور،میزان بینایی فرد در چشم درگیر و در چشم سالم ،کندگی پرده چشم ،خونریزی های داخل زجاجیه ،رشد عروق در عنبیه ،آب سیاه همراه با بیماری و سن سلامتی کودک و...

1)شیمیوتراپی وشیمی درمانی:

این روش مهم ترین و اولین قدم در درمان رتینوبلاستوما میباشد که شامل داروهای cyclophosphamide,vincristine ,methotrexate میباشد. تعيين اثر توام شيمی درمانی همراه با درمان موضعی در بيماران مبتلا به رتينوبلاستوم و تعيين اثرات اين درمان در کنترل تومور رتينال، حفظ چشم و ميزان متاستاز بيماری. مواد و روشها: در اين مطالعه 30 چشم از 22 بيمار که دارای 91 تومور رتينوبلاستوم داخل چشمی بوده اند، بطور آينده نگر مورد مطالعه قرار گرفتند. متوسط زمان پيگيری بيماران 14 ماه بود. يافته ها: 30 چشم از 22 بيمار (10پسر و 12 دختر) مورد درمان قرار گرفتند. متوسط سن بيماران در زمان تشخيص 28.4 ماه بود. در زمان تشخيص 16 چشم در مرحله I-IV طبقه بندی Reese – EIIsworth (RE) و 14 چشم در مرحله V اين طبقه بندی قرار داشتند. 14 چشم 6 سيکل يا بيشتر (24-6 جلسه) و بقيه کمتر از 6 جلسه شيمی درمانی با پروتکل وينکريستين، اتوپوسايد و کربوپلاتين دريافت نمودند. از آن دسته از چشمهايی که در مرحله I-IV طبقه بندی RE قرار داشتند به ترتيب 18.75% و 6.25% نياز EBRT و انوکلئاسيون پيدا نمودند و ميزانهای فوق برای چشمهايی که در مرحله V بيماری قرار داشتند، به ترتيب 28.57% و 50% بود. در آناليز کاپلان ماير، ميزان بقا گلوب پس از 24 ماه 55% بود. ميزان بقا برای زير گروه چشمهايی که در مرحله V بودند 25.4% و برای زير گروه چشمهای مرحله IV يا کمتر 88.8% را نشان می داد (P=0.024، .(Long RanKهيچکدام از بيماران در طی مدت پيگيری علايم ظهور متاستاز، پينالوبلاستوما و يا تومورهای بدخيم ثانويه را نشان دادند. نتيجه گيری: شيمی درمانی برای کاهش حجم تومور همراه با درمانهای موضعی می تواند به نحو مطلوبی چشمهای مبتلا به رتينوبلاستوما را در مرحله I-IV طبقه بندی RE کنترل نمايد در حالی که درمانها و اقدامات موثرتری برای مرحله V‌بيماری مورد نياز می باشد.

2)تخلیه چشم:بهترین درمان در افراد یک طرفه است اما ممکن است این درمان برای افراد دوطرفه هم به کار برود.

3) پرتودرمانی یا رادیوتراپی:

پرتودرمانی به درمان بیماری با استفاده از پرتوهای نافذ مانند پرتوهای ایکس و آلفا و بتا و گاما که یا از دستگاه تابیده می‌شوند یا از داروهای حاوی مواد نشاندارشده ساطع می‌شوند گویند .

کاربرد اصلی پرتو درمانی در معالجه و یا تقلیل امراض سرطانی می‌باشد

گوردون آیزاک، نخستین بیماری که توسط یک لیناک در ۱۹۵۷ برای رتینوبلاستوما معالجه گردید. تصویر از موسسه ملی سرطان آمریکا.

4)لیزر درمانی

5)سرما:با این روش سلول های سرطانی را تقسیم شان متوقف میشود.

عکس های یک کودک که بیماری در آن توسعه یافته و سپس تحت درمان قرار گرفته:

این بیمار توسط Dr.Basu's treatment که در آمریکا دارای بیمارستان است بهبود پیدا کرده البته باعث شده که حجم توده سرطانی کوچکتر شود.

نتیجه گیری:

در 15000 نوزاد به آن مبتلا می شوند.در بعضی از موارد یک تاریخچه خانوادگی از این بیماری وجود
دارد.بطور طبیعی افراد دو کوپی از ژن رتینوبلاستوما روی کروموزوم 13 دارند.در حدود 40% بیماران با یک نقص در کپی اول متولد میشوند که از یکی از والدین به ارث رسیده است. دومین کپی موجب نقص با یک موتاسیون جداگانه شده که در چشم رخ میدهد. میانگین سن تشخیصی رتینوبلاستوما 2 سالگی است. موارد پیشرفت رتینوبلاستوما به سرعت بعد از سن 5 سالگی کاهش می یابد. در نوزادانی که رتینوبلاستوما در یک چشم دارند امکان بروز این بیماری در چشم دیگر در هر سنی تا بزرگسالی وجود دارد. در مواردیکه تاریخچه خانوادگی از رتینوبلاستوما وجود دارد نوزاد کرووزوم 13 ناقص از یکی از والدین به ارث می برد.

این آلل ناقص به شکل غالب رفتار می کند و نوزاد تنها به یک ژن ناقص برای به ارث رسیدن نیاز دارد.ژن رتینوبلاستوما اطلاعات را برای ساختن یک پروتئین حمل می کند . این پروتئین تقسیم سلولی
را کنترل می کند. هنگامیکه این پروتئین نقص پیدا می کند یا وجود ندارد منجر به کپیهای ناقص ژن شده
و تقسیم سلولی کنترل نشده و سرطان نتیجه می شود.

تشخیص:
معمولا در اوایل بچگی ایجاد می شود. یک رفلکس سفید در مردمک چشم اغلب اولین نشانه بیماری
است. (مردمک سفید).وجود تومور را چشم پزشک با امتحان شبکیه از طریق مردمک یا افتالموسکوپی
تعیین می کند.

درمان:
درمان وابسته به اندازه و تعداد تومور و اینکه آیا تومور در یک یا هر دو چشم وجود دارد؟
هنگامیکه تنها یک چشم درگیر شود توسط عمل جراحیکه enucleationنامیده میشود تخلیه می شود.
و اگر هر دو چشم درگیر شوندیک چشم با درمان اشعه که photocoagulation نامیده می شود یا بکار
بردن سرما که chryotherapy نامیده می شود درمان می شود.
در درصد کمی از موارد تومور از طریق optic nerve به مغز گسترش میابد. اگر تشخیص بطور اولیه انجام شود و تومور به چشم محدود شود 90% بیماران می توانند معالجه شوند.

پیشگیری:
هیچ پیشگیری برای هیچ کدام از شرایط ژنتیکی وجود ندارد از جمله رتینوبلاستوما.
اگروالدین در خانواده خود موردی از رتینوبلاستوما داشته اند باید مشاوره ژنتیکی دریافت کنند .